Зразок 1

Директору Рогівської

загальноосвітньої школи

І-ІІІ ступенів

Глухову С. О.

(ПІБ учня/учениці, назва закладу,клас)

Адреса фактичного проживання

Контактний телефон

Заява

         Я, (ПІБ  учня/учениці, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене ображає/ображають. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

 Дата                                                                             Підпис

 Зразок 2

Директору Рогівської

загальноосвітньої школи

І-ІІІ ступенів

Глухову С. О.

(ПІБ матері, батька або особи, яка їх заміняє, учня/учениці, назва закладу,клас)

Адреса фактичного проживання

Контактний телефон

Заява

         Я, (ПІБ батьків),батько або мати учениці(ПІБ учня/учениці, вказати клас) повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) ображає/ображають мою дитину. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до неї.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

 Дата                                                                             Підпис